世贸组织会严重损害你的健康
约翰.李斯特
  1999年12月西雅图高峰会议会场外的冲突,争相成为报章头条新闻之后,世界贸易组织已经变成掌控多国公司,扩大权力的代名词。
  但是,很少有人认识到世贸组织的范围,也是在试图在关注健康和教育方面,协调政府成员间要确定的政策。
  世贸组织的目的是消除自由市场中顽固势力的任何限制,加强「发展中」经济的依赖性和附属性,从而为垄断资本打开这个世界成为一个自由贸易区。
  这个战略在西雅图受到第三世界政府的反对,和参加者强烈指出贫困、失业和环境污染的后果。
  但是,在舞台后面,对于新的全球市场在健康和社会服务的范围的争论,已超过一年了,而且还在世贸组织的信道上继续着。
  一份由世贸组织秘书处于1998年9月发出的《背景资料说明》陈述一些重要的争论。关于健康管理任何的费用,全球性撒切尔主义的领导看法有两种不同的成份:
  在经济发达的国家,除美国之外,保健的费用是巨大的,政府的花费,或者通过强迫性的保险计划筹措资金。对于新自由的原教旨主义国家,这表示这项费用增加税收或者一般成本是不受欢迎的,并且限制了竞争。
  与此同时,他们试图限制或者减少这个「负担」。世贸组织也要求打开潜在的新市场——并促进私有成份的作用。这就意味着考查政府支配费用的分发;资助公立医院和服务的作用,到达什么程度,使它更加困难面对国际资本的竞争,和在巨大的世界规模的保健工业中建立它的利害关系。
  保健事业当然是一种巨大的全球性工业,但也是最不平等的。到20世纪90年代中期,经济合作与发展组织上层的29个国家,光是一年,花在保健方面的总数就有二万亿美元。这是全世界保健消费的90%。其余世界大多数人口(在他们当中,许多拉丁美洲、非洲、印度次大陆、亚洲其余的大量居民)分担余下的10%。
  在一些最不发达的国家,每人每年,只有5美元那么少,而美国则有3,500美元。
  在这些国家中,短期或中期都很少有获得重大利益的希望,去满足保健的需要——显然而见的,除了医药的垄断得益之外,那些公司指望世贸组织的规章来帮助保护他们的不受限制的价格,并且防止第三世界国家生产更便宜的医药。
  无论如何,世贸组织热切地期待一批国家——包括智利、巴西、捷克共和国、匈牙利和波兰——「正在保健方面给予较大的自治权,并且,或者正在使它们商业化,用同一的喊价来控制成本的压力。」我们被告知,这些「可以有希望提供商业利益。」
  同时,在第三世界,经济合作与发展组织,同国际货币基金会、世界银行和其它全球性组织一起,集中在一点上,硬塞他们武断的市场主导的「改革」药方,来压低国家的费用和保证私营成份的未来。
  世贸组织的文件强烈要求成员国讨论如何最好地保证「在国家的保健制度方面:不断地进行改革,是要互相援助,和不论什么时候都要切合市场机制。」
  标准的市场模式的解释,正由国际代理机构,无耻地硬塞给第三世界国家,包括把部份,或者全部医院私有化,以促进「竞赛」。私有化医院提供服务,以负担的现金限额和效率指标(包括减少停留在医院的时间)来降低国家支付的经费,以及关闭医院和合理化改革。
  政府也正在被强烈要求大规模地转变政府的资源,从医院到基层保健,按照世界银行和世界卫生组织(WHO)提议的最有成本效益费和最低成本的处理。
  但是,在世银和世卫的组织之间,对于保健或者药物的新费用负担,仍然存在不同的意见,尤其是在最贫穷的国家。与此同时,世卫组织认识到,对于最贫穷和最脆弱的国家进入服务机构,收费是一种障碍。而且,关于市场模式改革的价值,已经公开地怀疑了。世界银行则是两者的鼓吹者。
  回顾1987年世界银行,包括了对发展中国家增加成本的补偿,作为它的议事日程的一部份。现在它的辩护士过份地赞同费用负担应采取平均主义的办法。他们主张所谓「费用分摊」或者「共同支付」的制度是更为公平的。因为他们「承担那些(富有的国家)使机构最发挥作用……对那些最少能够支付的国家开辟资助的途径!」
  一个主要的关键,留医已经紧密地与财政体制连在一起来保证:病人没有付清费用就不能出院。「一个病人的账目在准许入院时就应该立即公布……这就意味着病人在留医前就要预先努力筹措储存一笔现金,并且在离院前结账。」
  也许从银行的立场更加有利的是,征收使用者的费用,为政府给服务机构提供资金这个事实。「在私人的和公共的提供者之间进行更大的竞争,」并且奠定健康保险计划的基础,这种做法能够进一步消减政府的经费。
  世界银行的小册子解释这个问题:
  「没有在政府的设备,尤其是医院,首先克服征收使用者费用的障碍,国家不能匆匆作出自己筹集健康保险资金的计划。理由很简单,当人民有选择免费或低值得到保健服务的自由,他们是不情愿得到很多的鼓励去支持保险费用,接受意外的保健风险的。
  的确,如果一些机构可以得到免费,「在这种情况下,私营成份怎么能够扩大和竞争呢?」完成以市场为基础的战略模式的理想结合,就是对医院和其它医治付高费用的结合——使人民筹钱参加「能担负得起」的保险计划。
  以市场模式重新塑造第三世界的服务机构,大部份的决定,甚至缺乏资金也无异议:「农村的保险是更为困难,几乎是不可能的。农业收入靠庄稼提供现金是显而易见的来源,从这个来源获得资金作为健康保险。」
  在这些计划和计算的决算表中,保险服务被列于不足道的次要位置。
  世界银行对最贫穷国家要求关于服务作出充份的表明竟不屑一顾,而背离她们。当费用强加给她们时,就离开最穷的国家,毫不关注。相反地,它的经济学家却争辩说,由于改善了服务质量,部份抵销了使用率的下降。
  举一个执行这些政策的例子看:在印度改革税收及国际货币基金结构调整计划产生的结果,是令人吃惊的。
  印度政府的保健费用曾经达到国内生产总值大约1%,低于世界卫生组织建议的水平之5%,在1994-95年的数额按人口计算每人只有2美元。
  但是在减少分配之中,政府紧密连系人口控制大量地提高优先权,以最大的物资份额分配给农村地区。
  相对地是医院服务配给的情况,按照人口每人计算,城市区域比农村地区拥有10倍多的病床。
  政府放弃服务机构的物资供应,最大限制留给农村的私营部份:私营部份的保健费用,以国内生产总值的份额计,比政府的费用多4倍。
  代替通过税收提高保健服务资金的需要,印度政府求助于世界银行及其它的国际借贷,和征收使用者的费用。
  同时私营医疗成份可以得到政府的帮助建立诊所、医院和诊断服务机构,70%的新的合格的医生享有公费训练、立即在迅速发展起来的私营成份的医疗机构继续工作;许多这些医务人员接着离开祖国到海外去实习。
  这种大量的不规律的私营医疗成份的发展给它带来许多曲解和问题,与私营的美国卫生系统相冲突。私立医院进行不必要的手术,过多的检验和超规定的处方。他们也进行远高于政府医院平均数六倍的剖腹分娩手术。
  私立医院试图保持它们的病床满座,但也拒收没有现金预先支付的病人。
  可以预告:病人的费用,在最贫困的家庭,生育的负担是最巨大的。而上层阶级大约耗费他们收入的4%在卫生保健方面。较低的中产阶级花费8-10%,而调查显示:最低收入的人在保健方面,要花费14%。
  市场制度不是为他们工作的;也不是为亚洲、非洲或者拉美其它地方的穷人和受压迫的人提供易于得到的卫生保健。
  但是,不论哪里都没有可以满足需要的地方。世贸组织争论和经合发展组织及他的创始者,将提醒我们市场机制的方法,包括「造型操作传输」(在这里以私人经济首创而闻名),已经用上了,并且闯入了我们的国家卫生部门和大多数先进国家。
  对于用者自付的争论,远远没有解决,对提供资金不足的保健服务增加压力。卫生工作者和那些重视综合保健服务的人,必需支持那反对世贸组织和它的创始者的斗争。
(杨萍摘译自《社会主义展望》2000年5月号,转载自香港十月评论杂志,感谢十月评论杂志社)